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西仙北青少年自然の家使用許可申請書 年 月 日 大仙市教育委員会 様 住所 〒 申請者 氏名 印 電話 ― ― 下記のとおり、青少年自然の家を使用したいので申請します。 |
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使用団体名称 |
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使用目的 |
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引率責任者氏名及び連絡先 |
引率責任者 |
氏名 |
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連絡先 |
住所〒 電話 ― ― |
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使用期間 |
入所日時 |
年 月 日 |
午前 午後 |
時 分 |
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退所日時 |
年 月 日 |
午前 午後 |
時 分 |
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参加人員 |
大人 人(男 人 女 人) 子供 人(男 人 女 人) |
計 人(男 人 女 人) |
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備考 |
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西仙北青少年自然の家使用許可書 次の条件を付し、青少年自然の家の使用を許可します。 1 青少年自然の家の使用については、教育委員会の指示に従うこと。 2 火災及び盗難等の防止に努めること。 3 施設及び物品を損傷するおそれのある行為をしないこと。 4 使用後は、物品を整理し、内外を清掃すること。 年 月 日 大仙市教育委員会 印 |